Výzva mladým rodičům
Alergickými chorobami se zabývám dlouhá léta, bude proto logické, když své zkušenosti alespoň stručně zformuluji do článku, abych tak čtenářům poskytl prostor k zamyšlení a nabídl jim pohled na nemoc také z méně známého úhlu pohledu, než jsou zvyklí vnímat z návštěv klasických ordinací alergologie.
Nadpis článku naznačuje, že zde půjde o astma, ale principy, které uvedu, se budou týkat mnohem širší oblasti, zahrnující i jiné alergické nemoci.
Mezi nejčastější chronická onemocnění dětí patří astma bronchiale, a to i navzdory zlepšeným diagnostickým a léčebným možnostem moderní medicíny.
Probíhaly a stále probíhají různé programy podporované farmaceutickými firmami, od ošetřování astmatu steroidy, antihistaminiky, inhibitory antileukotrienů až po snižování anti IgE protilátek, nicméně se vždy po určité době nadšení z úspěšného léčebného objevu ukázalo, že pokles astmatu nebyl zaznamenán, a dokonce dětské astma v dospělosti přechází do chronické formy.
Je to dáno tím, že má astma mnoho příčin vzniku, a je jasné, že každá příčina si vyžaduje individuální specifický postup, logicky tedy léčba reaguje různými způsoby.
Stejně jako před třiceti lety je i dnes považován za hlavní příčinu astmatu chronický zánět průduškové sliznice, a proto se většina léčebných postupů zaměřuje na potlačení zánětu, třeba pomocí inhalování steroidů.
Toto ošetření je samozřejmě akutně účinné a viditelné. Efekt uvolnění dýchacích cest je očividný, takže pacient ochotně přistoupí k pravidelnému inhalování navzdory tomu, že není řešena příčina, ale právě proto bude tzv. průdušková hyperreaktivita pokračovat.
Astma je podstatným představitelem atopie - tento termín vyjadřuje dispozici k nemocem s poruchou imunity. Jde o druh alergie, při níž sehrává důležitou roli imunoglobulin E.
Při kontaktu s alergenem se uvolňují zvláštní látky, např. histamin, a ten způsobuje zvýšenou propustnost cév, zúžení průdušek, tvorbu otoku... Pak následuje klinický projev nemoci.
Klinické projevy nemoci
Zánět způsobí hyperreaktivitu dýchacích cest, a ta vede k záchvatům bronchiální obstrukce (zúžení průdušek) s dušností, s kašlem, k exspiračním pískotům (prodloužený výdech s pískáním). Při akutním záchvatu jsou hlavními faktory otok sliznice s rozšířením cév a zvýšenou tvorbou hlenu, stažení průdušek a prosáknutí průduškové sliznice eozinofily, což jsou speciální bílé krvinky, které se koncentrují v místech, kudy pronikají alergény do těla.
Tento popsaný proces je ještě vratný.
V okamžiku, kdy přejde zánět do chronického stavu, dochází při trvale zvýšené sekreci hlenu k remodelaci dýchacích cest – ke zbytnění hlenových žlázek, poškození epitelu, ztluštění bazální membrány a zvětšení hladkého svalstva v důsledku trvalé zátěže. U špatně léčeného astmatu vede k nevratnému stavu a trvalé dušnosti.
Rodinná dispozice
V rodokmenu nacházíme osoby s různými formami nemoci, např. je to alergická rýma, zánět spojivek, astma, ekzém, potravní alergie, kontaktní alergie... Rodinná dispozice má nesporný vliv na vznik atopické nemoci. Zvláště vysoké riziko vzniku onemocnění se dostaví, když oba rodiče trpí některou z atopických forem nemoci. Pravděpodobnost, že se narodí atopické dítě, je obvykle kolem 50 % a více. Taková geneticky podmíněná dispozice k alergickému onemocnění se nazývá atopická diatéza. Dispozice se obvykle dotýká genu pro IgE a celkového naladění imunitního systému, rovnováhy mezi cytosiny (např. Th1 a Th2, IL-4, IL-5, IL-10) apod.
Epigenetika dává šanci
Podle nejnovějších poznatků epigenetiky nám svítá naděje, že mít atopickou dispozici nemusí vždy znamenat, že daný člověk atopii bude mít. A je třeba ještě rozlišit, zda je „gen pro atopii“ právě zapnut, či vypnut.
Rizikové faktory k probuzení atopie
Které rizikové faktory na probuzení atopie působí? Jsou to:
- těžké infekty u matky v těhotenství léčené antibiotiky,
- předčasný porod s nutností novorozence rozdýchávat a podávat mu antibiotika,
- porod císařským řezem.
Je nutno poznamenat, že svou důležitost hraje i počáteční osídlení dětské sliznice fyziologickými zárodky, což se obvykle děje u novorozenců, když procházejí při porodu porodními cestami (e. coli, enterokoky, laktobacily, bifidobakterie aj.). A toto osídlení se neděje, když porod probíhá císařským řezem. Uvedené bakterie se nazývají symbionti a mají důležité místo pro správné fungování střeva a imunity.
E. coli je schopno navodit takovou situaci, aby se vytvořilo výhodné prostředí pro osídlení dalšími kmeny zárodků. Zde sehrává důležitou roli v začátku života dítěte kojení, protože podporuje jejich rozmnožovací schopnost.
V dnešní době narůstá počet porodů vedených císařským řezem. Důvody, proč se tak děje, jsou rozmanité. Porodník je postaven před rozhodnutí, jak by pokud možno zajistil bezpečný porod, a císařský řez mu to umožňuje.
Velkou roli hraje mukózní imunitní systém (MIS)
Střevo je orgánem pro zažívání, detoxikaci, ale hlavně je místem, kde se formuje imunita. Střevní mikroflóra se na těchto třech funkcích velkou měrou podílí. Odhadované množství činí v tenkém a v tlustém střevu přibližně 10 na13. až 10 na14. zárodků, asi z 300 rozdílných druhů.
Další úkol, který přebírá tato mikroflóra, je příprava na tvorbu mikrobiální bariéry (tzv. kolonizační rezistence). To znamená, že přímo na sliznicích správně vypěstovaná mikroflóra znemožní přímý kontakt patogenů nebo patogenních zárodků. Jsou to především bifidobakterie a laktobacily, kdo podpoří slizniční obranné procesy tím, že ovlivní pH prostředí prostřednictvím uvolnění kyselých produktů látkové výměny (např. kyselina mléčná, kyselina octová). Pokud je tato mikrobiální bariéra nedostatečná, nebo dokonce vůbec není schopná funkce, mohou potenciální alergeny, nebo nestravitelné potraviny bez překážky překonat povrch a skoro nerušeně proniknout do mukózy a submukózy.
Trénovaný „MIS“ má větší naději na úspěch. Makrofágy, specializované lymfocyty a T- buňky pak mohou více pomoci, aby nedošlo k dalšímu poškozování. Když ani toto nepomůže, dostává možnost zasáhnout humorální imunita se svými komponenty.
Často se ukazuje, že pokud disponované dítě, jehož imunitní vývoj není ještě dokončen, dostává navíc často antibiotika, pak nedokáže dostatečně čelit permanentnímu přílivu invazivních patogenů, ale ani alergenů. Ojedinělé použití antibiotik nebo použití v případu nouze (ohrožení života) je možné, v každém případě ale bude po něm narušena fyziologická mikroflóra. Výsledkem jsou přinejmenším přechodné poruchy trávení, detoxikace a imunity. Proto je třeba myslet na to, že léčba nekončí dobráním antibiotik, ale nesmírně důležitým léčebným krokem je úprava a vyrovnání situace v mikroflóře střeva podáváním laktobacilů.
Jaké jsou první kroky imunity?
Střevní antigeny ze zárodků střevní flóry a také z jiných bakterií projdou přes střevní stěnu, kde se potkají s ještě nezralými T- a B- lymfocyty. Ty jsou kontaktem s bakteriemi senzibilizovány a přeměňovány a posouvají se do lymfatických mesenteriálních uzlin (bohatá síť lymfatických uzlin kolem střeva), kde se diferencují na vyšší úroveň, projdou přes ductus thoracicus (hrudní mízovod sbírající mízu - lymfu z většiny organizmu) a dostanou se do krve, tam se dále specifikují a dozrávají v plazmatické buňky a takto připraveny dorazí do mukózy - sliznice různých orgánů (respiračního traktu, urogenitálního traktu, slinivky, mléčné žlázy a střeva). V mukóze se dále proškolí a odevzdají sekreční imunoglobulin A, který sliznice potřebují k základní slizniční ochraně.
Pokud je tento mechanizmus narušen, mohou potenciální patogeny proniknout do sliznice téměř bez překážky.
V řetězci imunitní obrany se tedy dostáváme k důležitému faktoru vzniku astmatu. U každého astmatika se individuálně vytváří hyperreaktivita jeho průduškové sliznice. A je časté, že u něj můžeme prokázat poruchu syntézy sekrečního imunoglobulinu A (sIgA).
A záměrně jsem výše popsal řetězec kroků, který začíná ve střevu. Takže - co se odehrává ve střevu, má vliv na proces, který se odehraje na sliznicích průdušek!
Produkce sIgA stoupá po pozitivní motivaci
Dr. David McClelland, profesor psychologie na Harvardu, prováděl se svými studenty test spočívající v objektivním sledování hladiny sekrečního imunoglobulinu v souvislosti se sledováním filmu o životě matky Terezy, protože předpokládal, že studenti budou muset podvědomě reagovat na sílu její lásky. Studenti odevzdali své sliny do zkumavky před a po shlédnutí příběhu. A výsledek? Byly u nich posíleny myšlenky o bezprostřední lásce a urychleno vylučování sIgA, což se potvrdilo i laboratorními testy: Lidé s pozitivní motivací produkují více sIgA než ti, kteří tuto motivaci nemají.
Nedostatek sIgA po stresu
Dokonce se hladina sIgA snižuje, když jsou lidé v depresi, nebo žijí ve stresu a bez lásky.
Tento výzkum probíhal v osmdesátých letech minulého století.
Ve světle uvedených nových poznatků se nyní ukazuje možnost, že
stresem bývá zablokován příslušný gen a imunita ztrácí svou schopnost obrany.
Tragické situace nastávají v případech rozvodů, nebo když se dítě narodí mladé mamince, neschopné dát dítěti správnou péči, nebo je-li matka sama nemocná, kouří, užívá drogy... Lze popsat jistě i jiné scénáře života.
To vše vede ke snížení schopnosti potomka snášet stres v dospělosti a podle toho se také formuje imunita dítěte.
Zvýšený IgE
Ruku v ruce s nízkým sekrečním imunoglobulinem A se na vzniku astmatu uplatňuje imunoglobulin E (IgE), jehož hladina bývá zvýšená. Je produkován plazmatickými buňkami (což jsou specializované bílé krvinky, které produkují protilátky a jejichž roli ve vývoji imunity jsem zmínil výše) a následně se váže na povrch jiných bílých krvinek (basofilů, mastocytů, eozinofilů). Hraje hlavní roli při vzniku alergií, ovšem je také nedílnou součástí imunitní odpovědi vůči infekci parazitů. Mechanizmus IgE žírných buněk (mastocytů) je nejvíce vyšetřován a všeobecně znám. Když se dostane žírná buňka do kontaktu s antigenem (např. pylovým zrnem), naváže se prostřednictvím protilátky IgE na povrch těchto antigenů. To spustí kaskádu reakcí, stěna této žírné buňky praskne a uvolní se histamin, ten působí na vznik typické alergické reakce podle místa, kde se tak děje (sliznice nosní, spojivky, dýchací sliznice, trávicí…). Toto je moment, který se léčebně nejčastěji používá, a lékař předepíše antihistaminikum, aby zabránil účinku uvolněného histaminu. Jak je ovšem patrno, není tím ošetřena příčina příznaků.
Leukotrieny (LT)
Podobně (jak jsem popsal v případě histaminu) jsou také leukotrieny uvolňovány podobným mechanizmem. Mají výrazný bronchokonstrikční účinek (stažení průdušek), působí chemotakticky (pohybují se na základě chemického podnětu), zvyšují cévní permeabilitu (propustnost) a přispívají ke vzniku edému, podporují proliferaci (hojné množení buněk) hladké svaloviny, a tak přispívají k její hypertrofii (zvětšení) u astmatu, zvyšují tvorbu hlenu v průduškách atd. K nejvýznamnějším patří LTC4, LTD4, LTE4.
Např. montelukast je tzv. antagonista leukotrienových receptorů a LT blokuje. Tím pomáhá zvládnout projevy astmatu. Dobrý pomocník a díky za něj, žel, opět je vidět, že neřeší příčinu, ale specificky reaguje na následek. Hlavní otázka, proč vyvolá imunitní systém neadekvátní reakci při kontaktu s alergenem a proč se potom jako důsledek chybné reakce uvolní LT, stále není dořešena. Dokážeme tedy jen zastavit tuto reakci.
Výživa: kojení, nebo náhražky mléka?
Velká a řekl bych zcela zásadní otázka, kterou je třeba dokonale vyřešit, protože tato problematika většinou stojí v začátku budoucí nemoci.
Po narození není imunitní systém dokonale zralý, není kompletně osídlena sliznice střeva. Tělíčko novorozence a kojence není přizpůsobeno příjmu jiného než lidského mateřského mléka. Je na něm závislé do doby, než se orgány a imunitní systém natolik přizpůsobí, že bude schopno přijímat i jinou stravu. Hranice přechodu z mateřského mléka na deriváty jiného mléka je individuální a pohybuje se přibližně kolem 4. až 6. měsíce života. Pokud z různých důvodů matka nemůže kojit a je podáváno mléko náhradní, např. některý z derivátů kravského mléka, je logické, že takové mléko může nezralý systém novorozence přetěžovat a snadno se u něj vytvoří přecitlivělost vůči bílkovině podávaného mléka. Porovnejte tělo krávy s tělem člověka. Složení mléka, které se tvoří v těle krávy, je určeno velkému tělu telátka, proto je odlišné od mléka lidského, tvořeného v těle ženy pro jejího novorozence. Váha telete při narození je 30 kg, váha lidského novorozence jsou 3 kg. Vidíte zde velký nepoměr 10:1. Při laboratorním zkoumání najdeme zvýšený titr protilátek lidského jedince proti bílkovině mléka. Existují studie, které potvrdily, že děti, které měly testy pozitivní, děti, které nebyly kojeny a dostávaly jiné mléko - derivát kravského mléka, onemocněly se 47% pravděpodobností na astma. Naděje, že hypoalergenní mléka, propagovaná v reklamě, mohou snížit riziko atopie, se nepotvrdila. Lépe je podávat, když to situace vyžaduje, mléka na rostlinné bázi (mandlové, rýžové, sójové ad.).
Pokud se u dítěte vytvořila v začátku jeho života citlivost na bílkovinu kravského mléka, imunitní systém ji zaregistroval jako alergen!! A tato citlivost se každým dalším podáním alergenu (bílkoviny kravského mléka) zvyšuje, až dosáhne určité hranice citlivosti. Od toho okamžiku mluvíme o hypersenzitivitě a další kontakt s alergenem způsobí klinické projevy (ekzém, alergii, astma).
Imunitní systém má specifickou paměť a svůj alergen si pamatuje. Když nebudete alergen podávat, paměť se zeslabuje, ona citlivost také slábne, jako by imunitní systém na alergen zapomínal. Když opět začnete s podáváním alergenu, paměť si jej připomene a hypersenzitivita se také obnoví.
Pokud lze předpokládat, že existuje predispozice od rodičů k atopii, znamená to, že dítě dostalo určitý gen, který jej předurčuje k alergii. Ale to nemusí vždy znamenat, že dítě bude touto nemocí trpět. Jde nyní o to, zda ten předurčující gen bude aktivní, tj. bude zapnut, anebo zda bude vypnut. Nejen bílkovina kravského mléka, ale jako ona mohou působit i další faktory, které ten gen zapínají. Tento poznatek pramení z nových objevů v oblasti epigenetiky, jak výše naznačuji.
Pokud není pojmenováno, proč imunitní systém nesprávně reaguje, pak je přítomnost alergenu riziková, může vést k postupně narůstající a prohlubující se nemoci a genetická dispozice bude aktivně působit.
Jinými slovy, jestliže máte potvrzenu citlivost na bílkovinu kravského mléka, pak bych velmi dlouhou dobu, řádově i roky, nepodával onu alergizující bílkovinu v žádné variantě!!!
Tedy ani v oné tzv. nízkoalergické a upravené bílkovině, o které hovoří výrobce mléka v letáčcích.
Kozí mléko má poněkud odlišnou antigenní strukturu, než má kravské mléko, ale nikdo nemůže tušit, zda se bude bílkovina kozího mléka chovat stejně jako bílkovina mléka kravského. Pokud to imunologické vyšetření nedokáže specifikovat, pak vám zůstává jen pokus a omyl. Zkoušet, co škodí a co ne. Většinou jsou na tom všechna živočišná mléka příbuzně!!!
Eliminace mléka se však týká i jiných mléčných produktů (másla, sýrů, jogurtu, tvarohu), prostě čehokoliv, co je z mléka vyrobeno. Imunitnímu systému je lhostejno, v jaké formě je mléko podáno, a bude reagovat na svůj alergen stejně.
Viděl jsem dost dětí, u kterých byla včas zjištěna alergie na bílkovinu kravského mléka. Byla zahájena bezmléčná dieta, došlo ke zlepšení projevů nemoci, kontrolní testy již dělány nebyly a po půlroční pauze bylo mléko opět nasazeno s vysvětlením, že dítě přece mléko potřebuje. Což ovšem odporuje přírodním zákonům u všech savců na zeměkouli, kteří mléko pijí pouze v době, dokud jsou kojenci, a ve starším nebo dospělém věku mléko nepijí. A samozřejmě v historii těchto lidí, kteří se mezitím posunuli do staršího věku, se dále projevovala jejich přecitlivělost na bílkovinu mléka.
Očkování
Je mi jasné, že se nyní dotknu žhavého problému. Nebudu zde používat žádnou statistiku, nechci se stavět na stranu těch, kteří jsou proti očkování, ani na stranu těch, kteří pro očkování horují. Jako pediatr jsem viděl mnoho dětí, které byly očkovány a neměly žádné problémy, ale vzhledem k tomu, že se věnuji 30 let atopikům, jsem více v kontaktu s takovými lidmi, kteří tuto nemoc mají. Základem mého postupu je vypracovat podrobnou anamnézu s jejich životní časovou osou. A v tomto okamžiku se ručička vah vychyluje v neprospěch očkování: Ukazuje se totiž, že právě v tomto kritickém období - prvním půlroku života, kdy se buduje imunita dítěte, kdy se přechází na jiné mléko, než je mateřské, probíhá očkování a imunitní systém se s ním musí nějak vypořádat.
A toto je nevyzpytatelné. Vyslovuji proto domněnku, že očkování může být jedním ze signálů, který atopii startuje.
Takže podstatná otázka zní: Má být potenciální malý atopik očkován?
Má se usilovat o to, aby bylo očkování přeloženo na pozdější dobu, kdy se imunita dítěte více stabilizuje?
Není v mé kompetenci na tyto otázky odpovědět. Je to věc vždy individuální. Hlavní slovo mají mít rodiče a jejich pediatr, který je ovšem seznámen s historií rodiny a který dokáže citlivě vyhodnotit všechny okolnosti a souvislosti, které mohou atopii ovlivnit.
Přehnaně potlačovaná zánětlivá reakce
Zánět je následek, je to léčebné opatření vrozené obrany člověka. V článku jsem se snažil ukázat faktory, které se podílejí na hyperaktivitě a vzniku zánětu.
Klasická strategie současné medicíny je hodně úzkostlivě zaměřena k potlačování těchto projevů přetěžování sliznic. Používá k tomu protizánětlivé prostředky, bez ohledu na to, že syntetický medikament sám o sobě přispívá k dalšímu zatížení všech sliznic. Šablonovité podávání protizánětlivých léků bez toho, že by byla blíže objasněna příčina, proč se zánět tvoří, vede k tomu jevu, že se ve sledované oblasti zánět přestane tvořit (třeba na průduškách), ale zato se zánět projeví v další partii těla, třeba v kloubu. Rozdíl je v tom, že v prvním případě chodil pacient na plicní oddělení, tam byl zánět „úspěšně“ potlačen protizánětlivým lékem, a ve druhém případě pacient začne docházet třeba na ortopedické, nebo revmatologické oddělení - a také zde je zánět „úspěšně potlačen“, a tak někdy pacient vystřídá několik oddělení se stejným léčebným výsledkem. V domácí lékárničce se mu začnou hromadit mnohé medikamenty…
Přírodní prostředky
Nutno napsat, že fakta o chemických medikamentech jsou mnohým pacientům, resp. rodičům dětí, kteří trpí astmatem, dobře známa a že mají evidentně zájem o jiná léčiva. Investují mnoho peněz do přírodních produktů. Jenže zapomínají na to, že pokud nebude objasněna skutečná příčina, pak efekt jakékoliv léčby se nedostaví, snad jen s tím rozdílem, že přírodní prostředky nemají takové vedlejší účinky jako prostředky chemické.
Psychologie rodiny
Když se v rodině vyskytuje astma, nebo obecně atopie, dotýká se tato nemoc celé rodiny. Pokud mají nastat léčebná opatření, musejí se do léčebného procesu zapojit všichni. Ať se to týká stravování, úpravy prostředí v bydlení, návštěvy kolektivu, zákazu kouření, chování domácích zvířátek, rekreačních pobytů u moře, na horách apod.
Začít s léčením dříve, než bude dítě počato
Toto téma jsem si nechal na konec a považuji jej za jádro problému.
V odstavci o predispozici jsem naznačil, že pokud mají oba rodiče dispozici k atopii, je velmi pravděpodobné, že jejich dítě bude mít také problém s atopií. A dále, že to nemusí vždy znamenat, že se tato dispozice promění v reálnou nemoc. Pokud mám možnost pozvat si oba partnery do poradny dříve, než se rozhodnou mít dítě, pak s nimi rozeberu mnoho faktů, které mohou působit na atopickou dispozici a přeměnit ji v reálnou nemoc. Oba musejí změnit svůj postoj k životu, ke zdraví a nemoci. Musejí změnit myšlení, stravování, pohybovou aktivitu, ev. i prostředí, ve kterém žijí. Nabádám je, aby si nejprve dobře vytvořili rodinné a sociální zázemí a měli víru v Boha. V rámci takové preventivní debaty můžeme objektivně mnohé ukazatele o zdraví a nemoci zaznamenat laboratorními testy a zobrazovací technikou je můžeme objektivizovat. To je důležité. Mnozí potřebují důkazy k tomu, aby něco začali měnit. Je třeba, aby přijali, že jejich tělo není zcela v pořádku a že mají nejprve zapracovat na tom, aby se zjištěné parametry zdraví zlepšily. Teprve poté mohou usilovat o svého potomka. Žel, v drtivé většině nemají zcela jasno v tom, že početím dítěte nepředávají jen genetickou informaci, ale že právě jejich způsob života a prostředí, které kolem sebe tvoří, má možná mnohem větší vliv na vznik nemoci. Vysokým procentem do poradny přicházejí se svým dítětem až poté, kdy se u něj projevila nemoc.
Pokud jsem se rozhodl, že napíši tento článek, pak jsem měl na mysli oslovit mladé atopiky, aby se dozvěděli, že svým životním postojem mohou rodinnou atopii ovlivnit.
A vyzývám ty z vás, kteří tento článek čtete: Dejte jej přečíst také lidem, o nichž víte, že by se jich mohl týkat.
Děkuji.
MUDr. P. Šácha
