Záznam z přednáškového cyklu o alergiích
Každoročně před alergickou sezónou probíhá cyklus přednášek o alergiích na různých místech republiky. Tentokráte to bylo v Břeclavi, Nikolčicích a v Hustopečích u Brna. Byla spojena témata: „Jak předcházet alergii“ a „Alergie jako součást atopie“.
Pokud alergií trpíte, je dobré přinejmenším pochopit podstatu nemoci a faktory, které se na ní podílejí.
Alergickými chorobami se zabývám dlouhá léta, je proto logické, když své zkušenosti alespoň stručně zformuluji do této prezentace, abych tak poskytl prostor k zamyšlení a nabídl pohled na nemoc také z méně známého úhlu, než vnímáte v klasických ordinací alergologie. Mezi nejčastější chronická onemocnění dětí patří astma bronchiale, a to i navzdory zlepšeným diagnostickým a léčebným možnostem moderní medicíny.
Příznaky alergické reakce mohou být rozmanité: slzení očí, svědění očí, kýchání, vodnatá rýma, ucpaný nos, kašel, dušnost, průduškové astma, žaludeční a střevní poruchy, kožní ekzémy, bolesti hlavy, migrény, poruchy spánku, únava, poruchy koncentrace, dokonce i deprese. Tyto potíže jsou nepříjemné a dlouhotrvající, u 30-40 % pacientů mohou vést posléze k tak závažným onemocněním, jako jsou chronická bronchitida nebo plicní (průduškové) astma.
Více než 20 % obyvatelstva trpí každý rok pylovou alergií. Spouštěčem je pyl ze stromů (např. bříza, olše), keřů (líska), travin, obilí (např. žito) a bylin (např. pelyněk). Jakmile se tyto pyly dostanou do přímého kontaktu se sliznicí v nose nebo v očích, vyvolají u alergiků alergickou reakci.
Jde o multifaktoriální nemoc
Astma má mnoho příčin vzniku a je jasné, že každá příčina si vyžaduje individuální, specifický postup, logicky tedy léčba reaguje různými způsoby.
Lékaři se neustále vzdělávají a navštěvují různé programy, podporované farmaceutickými firmami. Zde se dovídají pokroky – od ošetřování astmatu steroidy, antihistaminiky, inhibitory antileukotrienů až po snižování anti IgE protilátek – nicméně se vždy po určité době nadšení z úspěšného léčebného objevu ukázalo, že pokles astmatu nenastal. Tento jev zaznamenal i jeden kolega, který na tomto farmaceutickém meetingu přednášel o skvělém účinku kortikoidních sprejů. Pochvaloval si, že díky nim může také jeho syn žít plnohodnotný život. Jednoho dne se však dostavil do mé ordinace a žádal o konzultaci z pohledu celostní medicíny, protože právě u jeho syna dětské astma viditelně přecházelo do chronické formy.
Zánět
způsobí přehnanou reakci dýchacích cest, což vede k záchvatům zúžení průdušek (obstrukce) s dušností, s kašlem, je přítomen obtížný prodloužený výdech s pískáním. Při akutním záchvatu jsou hlavními faktory otok sliznice s rozšířením cév a zvýšenou tvorbou hlenu, stažení průdušek a prosáknutí průduškové sliznice eozinofily, což jsou speciální bílé krvinky, které se koncentrují v místech, kudy pronikají alergeny do těla. Tento popsaný proces je ještě vratný.
V okamžiku, kdy přejde zánět do chronického stavu, dochází k přeměně dýchacích cest, je trvale zvýšená sekrece hlenu. Pak jsou zbytnělé hlenové žlázky, dochází k poškození epitelu, ztluštění bazální membrány a v důsledku trvalé zátěže zesílí průduškové svalstvo. Tehdy je návrat do normálního stavu obtížný a zůstává trvalá dušnost.
Rodinná dispozice
Při hloubkovém rozboru nacházíme v rodokmenu osoby s různými formami nemoci, např. je to alergická rýma, zánět spojivek, astma, ekzém, potravinová alergie, kontaktní alergie…
Kdo zná nemoci minulých generací, dává si je do souvislosti se současným stavem, pak také vidí do budoucnosti a může si udělat představu, kam může jeho nemoc také dospět. Je jasné, že rodinná dispozice má nesporný vliv na rozvoj atopické nemoci dalších generací. Zvláště vysoké riziko vzniku onemocnění se dostaví, když oba rodiče trpí některou z atopických forem nemoci. Pravděpodobnost, že se narodí atopické dítě, je obvykle kolem 50 % a více. Taková geneticky podmíněná dispozice k alergickému onemocnění se nazývá atopická diatéza. Dispozice se obvykle dotýká genu pro IgE a celkového naladění imunitního systému, rovnováhy mezi cytosiny (např. Th1 a Th2, IL-4, IL-5, IL-10) apod.
Astma je součástí atopie – tento termín vyjadřuje dispozici k alergickým nemocem. Při nich sehrává důležitou roli imunoglobulin E.
Při kontaktu s alergenem se uvolňují tzv. mediátory – např. histamin, a ten způsobuje zvýšenou propustnost cév, zúžení průdušek, tvorbu otoku… Pak následuje klinický projev nemoci.
Zánět průduškové sliznice
Stejně jako před třiceti lety je i dnes považován za hlavní příčinu astmatu chronický zánět průduškové sliznice, a proto se většina léčebných postupů zaměřuje na potlačení zánětu, třeba pomocí inhalování uvedených steroidů.
Toto ošetření je samozřejmě akutně účinné a viditelné. Efekt uvolnění dýchacích cest a silné potlačení zánětu je očividné, takže pacient ochotně přistoupí k pravidelnému inhalování navzdory tomu, že není řešena příčina, ale právě proto tzv. průdušková hyperreaktivita pokračuje a bude pokračovat…
Alergen vyvolává přehnanou reakci, není příčinou problému, ale nejspíše funguje pouze jako spouštěč.
Diagnostika
Vyhledávání přecitlivělosti na jednotlivé alergeny pomocí kožního Prick testu. Pravé alergie jsou typicky spojovány s tvorbou protilátek typu E (imunoglobulin E, zkráceně IgE).
Takzvaný RAST neboli radioalergosorbentní test stanovuje alergen-specifické protilátky.
Zcela novým krevním vyšetřením je CRD, což se překládá jako „diagnostika pomocí alergenových složek“. Tento test dokáže v krvi zjistit protilátky proti jednotlivým částem alergenu a je velmi přínosný. Alergologické testy (tzv. IgE panely) lze provést jednoduše i u praktického lékaře a v některých zemích zakoupit v lékárně, ale odborníci je nedoporučují. Jejich spolehlivost je nízká a výsledky není snadné objasnit.
Imunoglobulin E
Ruku v ruce s nízkým sekrečním imunoglobulinem A se na vzniku astmatu uplatňuje imunoglobulin E (IgE), jehož hladina bývá zvýšená. Je produkován plazmatickými buňkami (což jsou specializované bílé krvinky, které produkují protilátky) a následně se váže na povrch jiných bílých krvinek (basofilů, mastocytů, eozinofilů). Hraje hlavní roli při vzniku alergií, je také nedílnou součástí imunitní odpovědi vůči infekci parazitů. Zastaralým vyšetřením je pak zjišťování celkového IgE. Je pouze orientační, protože situací, kdy se zvyšují IgE protilátky, je mnoho.
Mechanizmus IgE žírných buněk (mastocytů) je nejvíce vyšetřován a všeobecně znám. Když se dostane žírná buňka do kontaktu s antigenem (např. pylovým zrnem), naváže se prostřednictvím protilátky IgE na povrch těchto antigenů. To spustí kaskádu reakcí, stěna této žírné buňky praskne a uvolní se histamin, ten působí na vznik typické alergické reakce podle místa, kde se tak děje (sliznice nosní, spojivky, dýchací sliznice, trávicí…). Toto je moment, který se léčebně nejčastěji používá, a lékař předepíše antihistaminikum, aby zabránil účinku uvolněného histaminu. Jak je ovšem patrno, není tím ošetřena příčina příznaků. Blokují již vzniklou alergickou reakci – tedy řeší až následek. Někdy se prosazuje tzv. preventivní podávání těchto léků s myšlenkou, že když bude lék v těle přítomen už v době, kdy se dostanete do kontaktu s pylem, bude reakce mírnější. Omyl, toto není skutečná prevence. Podstata alergické reakce se nezmění, je jen včas zamaskována.
Leukotrieny (LT)
Podobně (jak jsem popsal v případě histaminu) jsou také leukotrieny uvolňovány obdobným mechanizmem. Mají výrazný bronchokonstrikční účinek (stažení průdušek), působí chemotakticky (pohybují se na základě chemického podnětu), zvyšují cévní permeabilitu (propustnost) a přispívají ke vzniku edému (zduření), podporují proliferaci (hojné množení buněk) hladké svaloviny, a tak přispívají k její hypertrofii (zvětšení) u astmatu, zvyšují tvorbu hlenu v průduškách atd. K nejvýznamnějším patří LTC4, LTD4, LTE4.
Např. montelukast je tzv. antagonista leukotrienových receptorů a LT blokuje. Tím pomáhá zvládnout projevy astmatu. Dobrý pomocník a díky za něj, žel, opět je vidět, že neřeší příčinu, ale specificky reaguje na následek. Hlavní otázka, proč vyvolá imunitní systém neadekvátní reakci při kontaktu s alergenem a proč se potom jako důsledek chybné reakce uvolní LT, stále není dořešena. Dokážeme tedy jen zastavit tuto reakci.
Snaha se připravit
Alergolog navrhuje před sezónou hyposenzibilizaci ve formě kapek nebo injekcí ve snaze mimo sezónu připravovat imunitní systém na zjištěný alergen ve stále se zvyšující dávce. Je to asi lepší způsob přístupu k existující alergické dispozici než léčit až následek. Ale ani tento způsob nezajišťuje, že alergie zmizí.
Atopie = alergie, ekzém, senná rýma, astma a jiné projevy
Rizikové faktory atopie:
Atopie matky (obou rodičů). Těžké infekty matky v těhotenství, léčené antibiotiky. Předčasný porod s nutností novorozence rozdýchávat a podávat mu antibiotika.
Porod císařským řezem
Když porod probíhá přirozeným způsobem, dochází k počáteční kolonizaci (osídlení) dětské sliznice fyziologickými zárodky, když novorozenec prochází při porodu porodními cestami (E. coli, enterokoky, laktobacily, bifidobakterie aj.). A k takovému osídlení nedochází, když porod probíhá císařským řezem. Uvedené bakterie se nazývají symbionti a mají důležité místo pro správné fungování střeva a imunity. Bylo zjištěno, že vaginální mikroflóra se již několik dní před porodem mění, aby se co nejvíce podobala střevní mikroflóře.
E. coli je schopno navodit příznivou situaci, aby se vytvořilo výhodné prostředí pro osídlení dalšími kmeny zárodků. Zde sehrává důležitou roli v začátku života dítěte kojení, protože podporuje jejich rozmnožovací schopnost.
V dnešní době narůstá počet porodů vedených císařským řezem. Důvody, proč se tak děje, jsou rozmanité. Porodník je postaven před rozhodnutí, jak by pokud možno zajistil bezpečný porod, a císařský řez mu to umožňuje. Aby se dohnala ona přirozená kolonizace, provádí se uměle tzv. gázovou metodou přenos matčiny mikroflóry na sliznice a kůži novorozence. Při kojení probíhá také kolonizace. Mateřské mléko má unikátní složení, obsahuje oligosacharidy, laktobacily… A je jasné, že mikrobiom matky ovlivňuje mikrobiom dítěte.
Velkou roli hraje slizniční imunitní systém
Mikrobiální bariéra
Střevo je orgánem pro zažívání, detoxikaci, ale hlavně je místem, kde se formuje imunita. Střevní mikrobiom se na těchto třech funkcích velkou měrou podílí.
Další úkol, který přebírá mikrobiom, je příprava na tvorbu mikrobiální bariéry. To znamená, že když se přímo na sliznicích správně vytvoří mikrobiom, ten pak znemožní přímý vliv patogenních zárodků. Jsou to především bifidobakterie a laktobacily, kdo podpoří slizniční obranné procesy tím, že ovlivní pH prostředí prostřednictvím uvolnění kyselých produktů látkové výměny (např. kyselina mléčná, kyselina octová). Pokud je tato mikrobiální bariéra nedostatečná, mohou potenciální alergeny bez překážky překonat povrch a skoro nerušeně proniknout do sliznice a do vrstev pod sliznicí. Na což samozřejmě reaguje imunita onou přehnanou reakcí. Co se děje ve střevu, to se děje i na sliznicích.
Koordinace imunitního systému!
Úkolem imunitního systému je, aby dokázal naše tělo uchránit od útoků různých mikroorganizmů, virů, bakterií. Tento proces se mu daří realizovat, pokud jsou v rovnováze dvě „větve“ imunitního systému, tedy větev Th-1 (buněčná imunita) a Th-2 (imunita získaná). U atopie bývá převaha Th2 a cytokinů IL-4, IL-5, IL-10. Trénovaný slizniční imunitní systém má větší naději na úspěch. Pokud je tento přirozený systém narušen, je následně narušeno i jedno z ramen imunity, tzv. Th2. To ve svém konečném důsledku způsobí zcitlivění organismu a jedinec se stává „alergickým“.
Očkování
Má být potenciální malý atopik očkován? Je mi jasné, že se nyní dotknu žhavého problému. Nebudu zde používat žádnou statistiku, nechci se stavět na stranu těch, kteří jsou proti očkování, ani na stranu těch, kteří pro očkování horují. Jako pediatr jsem viděl mnoho dětí, které byly očkovány a neměly žádné problémy, ale vzhledem k tomu, že se věnuji 30 let atopikům, jsem více v kontaktu s takovými lidmi, kteří tuto nemoc mají. Základem mého postupu je vypracovat podrobnou anamnézu s jejich životní časovou osou. A v tomto okamžiku se ručička vah vychyluje v neprospěch očkování: Ukazuje se totiž, že právě v tomto kritickém období – prvním půlroku života, kdy se buduje imunita dítěte, kdy se přechází na jiné mléko, než je mateřské, probíhá očkování a imunitní systém se s ním musí nějak vypořádat. A toto je nevyzpytatelné. Vyslovuji proto domněnku, že očkování může být jedním ze signálů, který atopii startuje.
Takže podstatná otázka zní: Má být potenciální malý atopik očkován? Má se usilovat o to, aby bylo očkování přeloženo na pozdější dobu, kdy se imunita dítěte více stabilizuje?
Není v mé kompetenci na tyto otázky odpovědět. Je to věc vždy individuální. Hlavní slovo mají mít rodiče a jejich pediatr, který je ovšem seznámen s historií rodiny a který dokáže citlivě vyhodnotit všechny okolnosti a souvislosti, které mohou atopii ovlivnit.
Přírodní prostředky
Nutno říci, že fakta o chemických medikamentech jsou mnohým pacientům, resp. rodičům dětí, které trpí astmatem, dobře známa a že tito rodiče mají evidentně zájem o jiná léčiva. Investují mnoho peněz do přírodních produktů. Zapomínají však na to, že pokud nebude objasněna skutečná příčina, pak efekt jakékoliv léčby se nedostaví, snad jen s tím rozdílem, že přírodní prostředky nemají takové vedlejší účinky jako prostředky chemické.
Odcizení od přírody
Studie v různých částech světa potvrdily, že nižší výskyt atopických chorob byl pozorován u dětí žijících na venkově, kde je snadný přístup ke stájím a dobytku. I když se v lůžkových matracích dětí na venkově nacházelo víc endotoxinů a roztočů než v matracích dětí městských, výskyt AE byl vyšší u dětí městských.
Fenomén dnešní doby
Řešení spočívá v totální změně života, myšlení, protože mozek tvoří špatný program a podle něj se řídí imunita, hormony atd. Je třeba se na problém dívat ze zcela jiné roviny než z té, ve které se nacházíte. Pokud v ní zůstanete, nemůžete vidět ani pochopit, kudy vede cesta ven. Vaše inteligence, logika a touha po objektivizaci + starý program v mysli vám v tom prostě zabrání.
Vykonat vše, co obnáší pojem „totální změna života a myšlení“ vyžaduje obrovskou víru a odhodlání. Nemoc má určitou historii, vyvíjela se, má dynamiku a setrvačnost a tlačí vás do potíží… Je otázkou, co se stane, když se obrátíte ve svém životě, a jak dokážete toto všechno eliminovat a jak rychle. Co bude mocněji působit? Setrvačnost rozjeté nemoci, vedená starým programem v mysli? Nebo víra, že nemoc zastavíte?
Pouhý kompromis
V drtivé většině to člověk ze dne na den nedokáže, je v zajetí mnohých vazeb, které život přináší, přizpůsobí se nabídce a zvolí tu variantu, že bude užívat lék, aby mohl žít. Je to pouhý kompromis. Podnikněte, co bude nutné k zastavení potíží, ale ona totální změna stejně musí nastat, a co nejdříve. Důvod nemusím znovu vysvětlovat.
Souhrn
Pokud jsem se rozhodl, že sestavím tuto prezentaci, pak jsem měl na mysli oslovit mladé atopiky, aby se dozvěděli, že svým životním postojem mohou rodinnou atopii ovlivnit.
A vyzývám ty z vás, kteří přicházíte na přednášky: Dejte o tom vědět také lidem, o nichž víte, že by se jich tato problematika mohla týkat.
MUDr. P. Šácha
